Teniendo en cuenta la próxima disponibilidad en el país de la estrategia de inmunización contra SARS COV2, dada por la autorización de Uso de Emergencia (ASUE), regulada por el Decreto 1787 de diciembre 29 de 2020 del Ministerio de Salud (1); en un escenario de disponibilidad limitada, es indispensable para ACHO emitir un documento de posicionamiento y recomendaciones sobre la vacunación en pacientes con neoplasias sólidas y patologías hematológicas, basado en la evidencia publicada y los pronunciamientos de sociedades científicas internacionales como ESMO (2), ASCO (3), ASH (4), SEOM(5), EHA (6), EBMT (7) y el CDC (8).
La pandemia por SARS-CoV-2, sin lugar a dudas, es uno de los retos más importante a los que se ha enfrentado la humanidad en los últimos años y se cree que su impacto perdure aún después de lograr una estrategia de inmunización global. El mundo de la ciencia se ha volcado el último año a intentar frenar la magnitud de la pandemia, y disminuir su impacto de la enfermedad (COVID-19: enfermedad infecciosa por Coronavirus19), sin haber logrado a la fecha un resultado exitoso para el tratamiento específico de la misma, más allá de la terapia de soporte. A nivel mundial, al día de hoy casi 93 millones de personas han sido infectadas y más de 2 millones han muerto; la cantidad de personas afectadas por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 continúa aumentando, cada día se diagnostican casi 700000 casos en todo el mundo (9). Prácticamente todo el planeta se ha visto azotado por esta pandemia que para algunos países ya ha tenido 3 picos de alta frecuencia, el último de ellos en los meses de diciembre de 2020 y enero de 2021 (10).
Desde los primeros reportes provenientes de pocos casos en la China (11), se hizo evidente que algunos pacientes con cáncer tienen peores desenlaces que la población general y se han considerado desde entonces dentro del grupo de personas con condiciones de riesgo de morbilidad grave y mortalidad. En
Colombia, de los 49402 fallecimientos, 1115 pacientes reportan cáncer como comorbilidad, siendo la séptima condición comorbida más frecuentemente registrada (12). La ACHO coincide con las demás sociedades científicas internacionales en que vacunación en pacientes con cáncer activo o enfermedades hematológicas que conlleven alto grado de inmunosupresión ADEMAS DE NO ESTAR CONTRAINDICADA, ESTA ES UNA POBLACIÓN QUE DEBE SER TENIDA EN CUENTA DE MANERA ESPECIAL, al igual que otras poblaciones vulnerables.
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IMPACTO DE LA INFECCION POR COVID 19 EN LOS PACIENTES CON CANCER, RIESGO/BENEFICIO DE LA VACUNACIÓN
El impacto de la infección por SARS-Cov19 en los pacientes con cáncer, se describió de forma temprana, principalmente en aquellos con diagnóstico de neoplasias de pulmón y hematológicas (13), quienes presentan un mayor riesgo de complicaciones; posteriormente se han definido otros factores asociados con peores desenlaces en esta población como: presentar más de dos comorbilidades, la edad avanzada(10), la presencia de síntomas respiratorios severos desde la presentación, el tratamiento oncológico activo (14), estado funcional deteriorado con ECOG mayor de 2 y estar recibiendo un tratamiento con intención paliativa (15).
Una revisión sistemática de 52 publicaciones relacionadas con COVID-19 y cáncer que involucraron a 18650 pacientes, reportó 4243 muertes, lo cual corresponde a una tasa de mortalidad de 25.6% (95% IC: 22.0%-29.5%) que es superior a la de la población general con COVID-19 sin cáncer (16). Este hallazgo se corroboró en series de diferentes lugares del mundo como; Wuhan TM 22% para pacientes con cáncer en comparación con 11%, igualmente en Nueva York 28 vs 14%, Lousiana 21 vs 9%, Europa 22 vs 14%. Adicionalmente, los diferentes estudios han mostrado que los pacientes con neoplasias hematológicas tienen un riesgo particularmente alto de mortalidad; en una serie de Nueva York la TM fue del 37% (17)
En otra revisión sistemática reciente, que reúne información de 31 estudios involucrando 23736 pacientes con cáncer (edad media 65.1 +/- 8 años), la proporción de comorbilidades fue mayor en los pacientes con cáncer. La mortalidad en todos los estudios fue del 19.2%; en los 10 estudios que la comparan con la población sin cáncer (n=165.980), fue del 16.6% (95% CI; 10.4%-22.8%) en el grupo con cáncer y 5.4% (95% CI, 4.1-6.7%) en el grupo control (OR 2.54). Al hacer una búsqueda por regiones estas diferencias fueron más evidentes en los pacientes de China, que en los de Europa o USA. El tipo de cáncer más frecuentemente reportado al agrupar todos los estudios fue el hematológico (34.3%); este tuvo la mortalidad más alta en comparación con los demás grupos (33.1%), seguido del cáncer de pulmón (28%) y el gastrointestinal (19.8%). Los pacientes con cáncer tuvieron mayor riesgo de presentar formas severas de la enfermedad, ingreso a UCI e intubación oro-traqueal; en especial aquellos en tratamiento activo (13).
La ACHO desarrollo durante el 2020 un registro de pacientes con cáncer y COVID-19, que incluyó 38 investigadores, en 21 centros en 10 ciudades del país. En su primera fase este registro incluyó 742 pacientes; el análisis de esta cohorte, actualmente en proceso de publicación, permitió identificar que los pacientes con mayor riesgo de mortalidad son los que presentan más de dos comorbilidades, edad avanzada, están recibiendo tratamiento oncológico activo con intención paliativa, presentan cáncer en estadio avanzado, estado funcional deteriorado con ECOG (mayor de 2), genero masculino y neoplasia en progresión.
Una publicación reciente del CIBMTR demostró que los receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos que desarrollan COVID-19 tienen una pobre supervivencia y mayor riesgo de enfermedad severa que la población general (18). El estudio reporta 318 pacientes que habían recibido a TPH y tuvieron COVID-19 (tiempo medio desde el trasplante autólogo 23 meses, alogénico 17 meses), de los cuales 14% (45) tuvieron una presentación severa requiriendo ventilación mecánica (15% para alogénico y 13% para autólogo). La supervivencia a 30 días fue 68% (95% CI 58–77) para trasplante alogénico y 67% (55–78) para trasplante autólogo. La edad mayor de 50 años (hazard ratio 2·53, 95% CI 1·16–5·52; p=0·020); género masculino (3·53; 1·44–8·67; p=0·006), y haber presentado COVID-19 en los primeros 12 meses del trasplante (2·67, 1·33–5·36; p=0·005) se asociaron con la mortalidad en trasplante alogénico. Para trasplane autólogo, la indicación del trasplante se asoció con mayor riesgo de mortalidad (Linfoma mayor riesgo que Mieloma (2·41, [1·08– 5·38]; p=0·033).
La experiencias en vacunación en pacientes con cáncer y enfermedades hematológicas es extensa, y en general no se ha reportado información que genere preocupaciones por la seguridad de esta estrategia, aún en pacientes severamente inmunosuprimidos, como los que han recibido una trasplante de progenitores hematopoyéticos o tienen leucemias agudas; excepto con las vacunas de virus vivo atenuado (19), tampoco hay evidencia de que los pacientes con cáncer sometidos a tratamiento con inmunoterapia/inhibidores de checkpoint tengan ninguna complicación particular por vacunas contra virus (17). Específicamente en la vacunación contra influenza, la información observacional sugiere que existe una disminución en la mortalidad y complicaciones relacionadas con la enfermedad con la vacunación para este virus. (20, 21) por lo tanto no hay ningún sustento teórico para considerar que la situación será distinta en el caso de las vacunas contra SARS-CoV2. Ante esto, la balanza se inclina hacia al beneficio de la vacunación en esta población.
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